军哥说新闻丨门诊共济动了谁的奶酪之一 为什么搞这次改革

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三湘都市报·新湖南客户端全媒体评论员 张军  视频 王珏

“有病的不够花，没病的用不了”，针对这一职工医保状况，今年元旦起，一些省份的地级市职工基本医保门诊共济保障机制落地实施。这项制度性改革关系到3.54亿医保参保人利益，且要求待遇支付向退休人员倾斜。截至2021年底，职工基本医疗保险制度内退休职工为9324万人。

一个多月来，实施的效果到底怎么样?

好的方面是，当地职工医保参保人发现，去医院看门诊就医购药能报销了。但与此同时，自己个人医保账户里的资金减少了，也让一些人有点疑惑：为什么要搞职工医保门诊共济保障机制改革？门诊共济动了我的奶酪吗？

今天，湖南省医保局就此再次举行门诊共济保障机制通气会，人民日报近日也采访了一些专家，回应了这一共同关切的焦点话题。我和大家分享一下主要观点。

我国现行职工医保制度已有20多年历史，实行社会统筹与个人账户相结合的制度模式。其中，统筹基金来源于用人单位缴费，主要提供住院、门诊大病和部分慢性病的医疗保障；个人账户来源于个人缴费和单位缴费的一部分划拨，主要用于一般的门诊医疗费用支出。这种“统账结合”的制度模式已经完成其特殊的历史使命，其不足之处需要进一步改革完善。

浙江大学国家制度研究院副院长金维刚表示，由于职工医保个人账户缺乏社会互济性，个人账户在门诊保障方面的功能具有局限性，出现了参保职工“有病的不够花，没病的用不了”的状况。一方面，在医保基金累计结余中有将近40%是个人账户结余资金，其中80%以上的个人账户累计结余资金主要集中在健康状况较好的青壮年参保人员的个人账户中，有些收入高的参保人员个人账户累计结余达数万元；另一方面，不少参保患者特别是广大退休人员个人账户资金在支付门诊费用方面不够用，门诊个人负担较重。在这种情况下，迫切需要通过建立职工门诊共济保障机制来提高医保在门诊保障方面的能力，以减轻个人在门诊医疗保障方面的负担。

国家医保局公布数据显示，“老年人生病多、花费多。”依靠个人账户完全无法解决老年人尤其是高龄老年人的门诊就医和购药需求。

“建立健全职工门诊共济保障机制是深化医保改革、提高参保职工门诊保障水平的客观需要。”金维刚表示，职工医保中的统筹基金是全体参保职工之间实现互助共济的基础，体现了医疗保险作为一种社会保障制度的再分配功能。从发展趋势来看，医保统筹基金需要承担更多的医疗保险责任。通过推行职工医保门诊共济保障机制改革，强化职工医保统筹基金，将职工门诊医疗费用全面纳入职工医保统筹基金的保障范围，有利于增强职工医保在门诊方面的保障功能，有利于完善医保筹资机制，有利于提高医保基金的使用效率，有利于职工医保更加公平可持续发展。